^
Теоретическое обоснование.
Чтобы стать настоящим философом, необходимо перестать ненавидеть образ мыслей другого. Вильям Джеймс, 1842-1910
С тех самых пор, как Фрейд в начале XX в. сформулировал свои идеи, мы предполагаем, что некоторые дети могут быть предрасположены к развитию психологических нарушений или проблем адаптации, что является следствием негативного влияния неблагоприятного раннего опыта. Однако определение того, является ли процесс развития изначально заданным либо адаптация может осуществляться с течением времени, является непростой задачей. Нам следует сформировать определенную теорию и настойчиво стремиться к проверке ее положений применительно к развитию детей как с различными нарушениями, так и без них.
Изучение
этиологии, или причин и развития детских расстройств, предполагает изучение того, как биологические, психологические и средовые процессы взаимодействуют, что приводит к результатам, наблюдаемым спустя какое-то время. Исследования биологических детерминантов сосредоточены на таких возможных причинах, как структурное повреждение или дисфункция головного мозга, нейротрансмиттерный дисбаланс и генетические влияния, тогда как психологические и средовые модели акцентируют внимание на роли неблагоприятных влияний среды, социокультурном контексте, дисциплинарной практике, раннем опыте, возможностях научения и семейных системах. Хотя эти факторы часто описывают как возможные «причины», в действительности они являются, главным образом, факторами риска и коррелятами, которые связаны с определенными расстройствами — их причинная роль не всегда ясна.
Предлагалось множество теоретических моделей для объяснения и лечения психических расстройств у детей, хотя многие из теорий не были обоснованы или даже проверены (Kazdin, 2000). До недавнего времени большинство моделей основывалось на достаточно узких объяснениях, которые не учитывали обширный круг различных влияний и их взаимодействие. Подобные одномерные модели не описывают комплексный характер патологического поведения ребенка, который на сегодняшний день становится все более очевидным (Kazdin & Kagan, 1994). Альтернативой одномерным объяснениям является, само собой, комплексный подход. Он основывается на изучении множества причин, разнообразно взаимодействующих и влияющих на нормальное и патологическое развитие. Если помнить об этом основополагающем аспекте множественности, взаимодействующие причины помогут понять комплексный характер каждого расстройства, описываемого в этой книге.
Даже модели, учитывающие несколько важных причин какого-либо расстройства, иногда ограничены пределами одной дисциплины или строгой ориентацией исследования. К примеру, биологические объяснения делают акцент на генетических мутациях, нейроанатомии и нейробиологических механизмах как на факторах, способствующих возникновению психопатологии. Аналогичным образом, психологические объяснения акцентируют внимание на таких причинных факторах, как предшествующее избыточное, неадекватное или неадаптивное подкрепление и/или научение. Биологическая и психологическая модели являются и многопричинными, и дифференциальными с точки зрения относительной значимости, которую каждая придает определенным событиям и процессам, однако опять-таки каждая ограничена в своей способности объяснить патологическое поведение, поскольку не включает в себя важные компоненты других моделей. К счастью, подобные отраслевые границы постепенно стираются, по мере того как исследователи начинают принимать во внимание важные переменные, вытекающие из смежных моделей. Например, биологические влияния часто принимаются во внимание при объяснении взаимодействия психологических факторов, таких как поведение или когнитивная способность, приводящих к возникновению психического расстройства (Reiss & Neiderhiser, 2000).
^
Исходные установки.
Ценность теории заключается не только в указании на уже существующие ответы, но также в постановке новых вопросов и возможности взглянуть на знакомые проблемы с новых точек зрения. И теория, и исследования, и практика в детской патопсихологии требуют понимания установок, лежащих в основе работы в данной области. Давайте рассмотрим три главные установки и то, как они формируют наш подход к детской патопсихологии.
^ Множественная обусловленность патологического развития. Первая установка состоит в том, что патологическое поведение ребенка обусловлено
множеством причин. Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства.
Давайте вернемся к трудностям Джейка, чтобы проиллюстрировать первую установку. Один из возможных взглядов на эти трудности — это объяснение их отсутствием мотивации. Хотя это объяснение выглядит логичным, такая одномерная причинная модель, выводящая трудности Джейка в овладении навыками чтения из одной исходной причины, является упрощенной. Хотя научный метод предполагает необходимость сведения переменных к наиболее важным, фокусировка на одном объяснении (таком как отсутствие мотивации) вместо выявления и учета нескольких возможных объяснений (таких как генетические факторы, история раннего развития и проблемы в общении со сверстниками), отнимает у нас возможность принять во внимание пути развития (см. главу 1). Конкретная проблема или расстройства могут быть вызваны множеством причин, а наличие схожих факторов риска может приводить к совершенно разным результатам.
Другой взгляд на трудности Джейка — тот, который мы считаем наиболее верным, — принимает во внимание
множество параметров, таких как характер развития и способности мальчика, его домашнюю и школьную среду, а также постоянное, динамическое взаимодействие этих факторов. Подходя к проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы должны сначала оценить его способности на сегодняшний день, используя все возможные источники данных, связанные с его поведением и деятельностью в разных ситуациях. Даже если бы нас интересовали только его способности к чтению, нам пришлось бы рассмотреть широкий круг характеристик, помимо тех, которые, согласно нашему первоначальному предположению, являются признаками наличия проблем в овладении навыками чтения. В противном случае наши изыскания в области исключительно навыков чтения могут помешать нам принять во внимание другие объяснения трудностей мальчика. Не могли ли повлиять на сосредоточенность или самооценку Джейка критические замечания и окрики матери? Способен ли Джейк, так же как его сверстники, распознавать звуки речи в процессе чтения? Вот некоторые из вопросов, на которые нам было бы желательно ответить путем тщательного наблюдения и оценки, используя направляемую теорией стратегию принятия решений.
^ Ребенок и среда взаимозависимы. Наша вторая установка расширяет область влияния множества причин на ход развития, подчеркивая
взаимозависимость ребенка и среды. Такая установка уводит нас от традиции рассматривать лишь влияние среды на ребенка и забывать при этом об обратном влиянии, то есть влиянии ребенка на окружающую его среду. Проще говоря, изучение этой взаимозависимости позволяет оценивать влияние природы и воспитания, результаты этих влияний и их взаимосвязь (Sameroff, 1995). Таким образом, мы постулируем, что разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например дом или школа, соответственно вызывают различные реакции у ребенка. Это динамическое взаимодействие ребенка и среды называют
трансакцией (Sameroff, 2000); то есть проявлению расстройства способствуют как личные параметры ребенка, так и среда, его окружающая, и при этом одно влияние очень нелегко отделить от другого.
Трансактный подход рассматривает и ребенка, и среду как
активных агентов адаптивного и неадаптивного поведения. Люди, знакомые с воспитанием детей не понаслышке — родители, учителя, работники детских садов и т. д., — согласились бы, что такой подход вполне оправдан: дети воздействуют на среду, а среда воздействует на них, как это имело место в случае Джейка. Согласно этой трансактной позиции, детские психические расстройства не вызваны исключительно внутренними процессами, как и не являются следствием исключительно внешних причин. Чаще всего их вызывает сочетание обоих факторов, взаимодействующих в соответствии с общим законом нормального развития. Во врезке 2.1 приведен возможный вариант протекания трансактного процесса.
Врезка 2.1Объяснение причин: все не так просто Рассмотрим, каким образом задержка в речевом развитии может быть следствием долговременного взаимодействия ребенка и среды, как это показано на рисунке. Осложненные роды могли заставить потенциально спокойную мать волноваться по поводу ее новой роли и здоровья ребенка. Тревога матери в первые несколько месяцев жизни ребенка могла негативно отразиться на ее отношении к младенцу. В ответ на подобные неблагоприятные изменения у младенца могли возникнуть нарушения сна или питания, которые, в свою очередь, привели к появлению проблемного темперамента. Из-за развития проблемного темперамента младенец доставляет матери меньше радости, в результате она проводит с ним меньше времени. Если родители недостаточно активно общаются с ребенком и особенно если они не говорят с ним четко и правильно, малыш начинает отставать в речевом развитии, что приводит к обозначенному диагнозу.
Что же вызвало задержку в развитии речи у ребенка? Осложненные роды, тревожность матери, проблемный темперамент ребенка или недостатки в общении матери и ребенка? Слишком часто мы выбираем причину, которая ближе по времени к моменту обнаружения расстройства (каковой, в данном случае, является избежание матерью ребенка), но такой подход определенно упрощает сложную последовательность развития. С точки зрения профилактики и раннего вмешательства, усилия по оказанию помощи этой матери и ее ребенку могут быть приложены к любой из точек этой последовательности, и принесут при этом определенную пользу. Однако, чтобы быть максимально полезным, вмешательство должно учитывать не только текущие проблемы, но и историю их развития. (Sameroff, 1995),
--- Несмотря на то что трансактный подход учитывает общие принципы развития, характерные для всех детей, он. также восприимчив к уникальным индивидуальным характеристикам, скажем, семьи ребенка или его биологической конституции, и влияющим на типовые результаты процессов развития. Ознакомление с подобными отклонениями от нормы и является целью данного учебника.
^ Патологическое развитие предполагает непрерывность и дискретность. Задумайтесь на мгновение о том, по каким причинам многочисленные трудности Джейка могли появиться и как они могли измениться или даже исчезнуть со временем. Могли ли эти известные нам проблемы быть связаны с предшествующими трудностями, скажем, в чтении? Отличаются ли качественно его нынешние проблемы от тех, с которыми он сталкивался раньше, и нужно ли в связи с этим обращать особое внимание на их связь с избежанием школы и отказом от выполнения домашних заданий?
Немногие психические расстройства или нарушения возникают внезапно, по крайней мере, без определенных ранних признаков или очевидных связей с более ранними проблемами развития. К примеру, мы наблюдаем эту связь в расстройстве поведения, проявляющемся и отмечаемом окружающими у ребенка в раннем возрасте, и продолжающемся затем в той или иной форме в подростковом возрасте и в юности (Loeber et al., 2000). При этом крайне важен вопрос, являются ли определенные формы патологического развития ребенка непрерывными или дискретными на протяжении детства, юности и, возможно, зрелости, проявляясь либо последовательно, либо в трансформированном виде (Rutter & Sroufe, 2000; S. В. Campbell et al., 2000).
Непрерывность предполагает, что изменения в развитии носят постепенный и количественный характер, так что будущие паттерны поведения могут быть предсказаны на основании предшествующих паттернов. Напротив,
дискретность подразумевает, что изменения в развитии носят резкий и качественный характер, а предшествующие паттерны плохо предсказывают последующее поведение. Возьмем в качестве примера дошкольника, который проявляет агрессию по отношению к сверстникам. Каким, на ваш взгляд, этот ребенок будет через 10 лет? Согласно теории непрерывности, велика вероятность, что в юности и зрелости он продемонстрирует асоциальное или делинквентное поведение. То есть паттерн проблемного поведения (в данном случае физическая агрессия) окажется непрерывным, сохраняясь в разные периоды развития, но изменяясь по форме и интенсивности (т. е. задирание сверстника может превратиться в удары кулаком или каким-то предметом). Важно отметить, что непрерывность относится к сохранению во времени
паттернов поведения, а не специфических симптомов. Непрерывность хорошо подтверждается в случае расстройств поведения, начинающихся в раннем возрасте и с большой вероятностью перерастающих впоследствии в серьезные антисоциальные действия (Moffitt & Caspi, в периодике; Nagin & Tremblay, 1999).
По-видимому, другие модели проблемного поведения, такие как расстройства аппетита, следуют более дискретному паттерну; они возникают более внезапно и без явных предупреждающих сигналов. В этих случаях мы можем назвать немного надежных поведенческих предвестников того, что конкретный ребенок начнет отказываться от пищи или очищать кишечник в ранней юности (см. главу 13 «Расстройства питания и родственные заболевания»). Иногда дискретность может объяснять неожиданный или нетипичный результат предшествующего поведения, например, в случае, когда ребенок, нормально развивавшийся примерно до 18-месячного возраста, перестает говорить и активно общаться с окружающими (характеристики аутизма). В подобных обстоятельствах связь между ранним и поздним паттернами, очевидно, отличается дискретностью, весьма озадачивая родителей.
Как мы увидим при обсуждении всех расстройств, на непрерывность и дискретность развития могут влиять позитивные факторы, такие как индивидуальная компетентность или социальное вмешательство (Masten & Curtis, 2000), и негативные факторы, такие как бедность или дискриминация (Rutter, 2000b). Возвращаясь к Джейку, мы задаемся вопросом, какие из его паттернов поведения (если таковые были) являлись непрерывными, а какие выглядели дискретными?
Подобно многим проблемам в области детской патопсихологии, текущему паттерну поведения Джейка присущи
как непрерывность,
так и дискретность. Некоторые из его неприятностей, например, неприязнь к школе и нежелание выполнять домашние задания, по-видимому, качественно отличаются (оторваны) от его трудностей в овладении навыками чтения. Другие особенности его поведения, например, медленное чтение и восприятие, видимо, вытекают из предшествующих проблем в обучении.
Помните, что понятия непрерывности и дискретности относятся к описанию и патологического, и нормального развития. Однако даже при наличии заметных колебаний в проявлении нарушений с течением времени, дети демонстрируют определенную степень последовательности в том, как они систематизируют собственный опыт и взаимодействуют со средой, независимо от того, является она адаптивной или нет (Rutter & Sroufr, 2000; Waters, Weinfield & Hamilton, 2000). Степень непрерывности или дискретности будет варьироваться как функция изменяющихся внешних обстоятельств и трансакций между ребенком и средой. Эти непрерывные изменения будут, в свою очередь, влиять на характер и направление развития ребенка.
Одним словом, основная идея состоит в том, что детскую патопсихологию следует рассматривать в связи с множественными, взаимозависимыми причинами и серьезными изменениями в развитии, наблюдаемыми у конкретного ребенка. До недавнего времени часто недооценивалась связь онтогенетических аспектов патологического поведения детей с их поведенческими и эмоциональными трудностями (Achenbach, 2000). Чтобы устранить это упущение, мы на протяжении всей книги обсуждаем онтогенетические вопросы (вопросы развития), относящиеся к характеру, симптомам и протеканию каждого расстройства.
^
Интегративный подход.
Как нам осмыслить многочисленные внешние и внутриличностные факторы, влияющие на поведение ребенка? Поскольку никакая одномерная теоретическая трактовка не может объяснить разнообразные паттерны поведения и расстройства, нам необходимо познакомиться с множеством различных теорий и концептуальных моделей, каждая из которых поможет нам решить вопросы, касающиеся нормального и патологического поведения людей.
С течением времени основные теории детской патопсихологии стали вполне совместимы. Каждая теория предлагает не какую-то антагонистическую точку зрения, а рассматривает одну или несколько частей загадки, которую представляет собой поведение людей. По мере того, как найденные части соединяют друг с другом, картина конкретного расстройства, наблюдаемого у ребенка или подростка, становится все более ясной. Психологические теории — это лишь средства изучения поведения; чем больше вы узнаете о том, что достигается и что не достигается этими средствами, тем выше становится ваша информированность и квалификация. Помните, что ни одна интегративная теория полностью не охватывает многообразие взглядов и результатов, представленных в современных исследованиях в области детской патопсихологии.
^
Итоги раздела.
— Основной идеей текста является утверждение важности рассмотрения множества взаимодействующих причин патологического поведения в совокупности с серьезными онтогенетическими изменениями.
— Указаны три исходные установки, касающиеся патологического развития: во-первых, оно обусловлено множеством причин, во-вторых, ребенок и среда взаимозависимы и, наконец, в-третьих, патологическое развитие предполагает и непрерывность и дискретность паттернов поведения на протяжении интересующего нас промежутка времени.
— Комплексность патологического детского поведения требует рассмотрения всего спектра биологических, психологических и экологических факторов, которые влияют на развитие детей.
Теперь мы переходим к трем основным точкам зрения на патологическое развитие ребенка: (1) биологической точке зрения, предполагающей анализ как генетических, так и нейробиологических факторов, которые часто определяются при рождении или вскоре после него; (2) психологической точке зрения, обращенной к эмоциям, отношениям и мыслительным процессам; и (3) точке зрения, происходящей из изучения семейных и социальных влияний, которые наделяют нормальное и патологическое развитие дополнительными характеристиками.
^
Взгляд с точки зрения биологии.
Если говорить в общем, нейробиологический взгляд на проблему предполагает выдвижение в качестве основополагающих причин психических расстройств определенное функционирование головного мозга и нервной системы. Биологические влияния на развитие головного мозга очень маленьких детей включают в себя генетические и конституциональные факторы, нейроанатомию и скорость созревания. На разные отделы мозга сильно влияет доступность многочисленных биохимических веществ и нейрогормонов, которые взаимодействуют, что сказывается на психическом опыте индивида (Cicchetti & Cannon, 1999). Этот процесс зависит от факторов среды, которые задают или изменяют направление процессов, непрерывно происходящих в головном мозге. Помните, что нейробиологический подход признает важность влияний среды.
Развивающийся мозг долгое время оставался загадкой, но тайны его постепенно раскрываются. Изучение биологических влияний начинается с удивительного процесса роста и дифференциации нервной ткани. В период беременности головной мозг плода развивается от нескольких универсальных клеток до сложного органа, состоящего из миллиардов специализированных, взаимосвязанных нейронов (Nowakowski & Hayes, 1999). Поражают скорость и расстояние, с которой и на которое перемещаются эти развивающиеся нейроны, по мере того как они, множась, формируют разнообразные структуры и функции головного мозга, такие как ствол мозга, управляющий сердцебиением и дыханием; мозжечок, контролирующий положение и движение тела; и кору, где зарождаются мышление и восприятие.
Эмбриональное развитие порождает первичное изобилие нейронов, с различным состоянием связанности синапсов (Innocenti, 1982). Сначала эти клетки в основном не дифференцированы, но когда они достигают места назначения, они превращаются в нейроны с аксонами, которые передают электрические сигналы к другим частям головного мозга. Эти связи аксонов, или синапсы, формируют контуры мозга и закладывают основу для дальнейшего роста и дифференциации. Примечательно, что основные пути, вдоль которых перемещаются аксоны, чтобы образовать связи, определяются генами, но, чтобы достичь конкретных клеток-мишеней, аксоны следуют химическим ориентирам, расположенным на пути и указывающим направление к различным целям.
К пятому месяцу беременности большинство аксонов достигает основного места назначения, хотя количество аксонов намного превышает то, которое могут разместить клетки-мишени. Поэтому в период младенчества синапсы продолжают множиться; затем избирательный отсев приводит к уменьшению количества связей, постепенно формируя и дифференцируя важные функции головного мозга (Derryberry & Reed, 1994). Нервная система как бы готовит себя к новому росту и требованиям, высылая подкрепление, а затем производя сокращение в тот момент, когда среда дает сигнал о получении всего необходимого. На протяжении всей жизни мы проходим через циклы, сокращающие разрыв между структурой и функцией. На уровне нервной системы микроанатомия головного мозга постоянно видоизменяется в соответствии с запросами и требованиями меняющегося мира (С. A. Nelson & Bloom, 1997). Подобно процессу стрижки деревьев, этот процесс способствует здоровому росту разных областей мозга, в соответствии с индивидуальными потребностями и запросами среды, и устраняет связи, которые ограничивают этот рост.
Насколько устойчивы ранние связи, возникающие, когда развитие мозга следует определенным предсказуемым курсом? Этот вопрос волнует многих родителей и ученых, порождая различные теории. К примеру, если вероятность того, что ранние функции мозга претерпят изменения, невелика, то ранний опыт задает направление развитию на всю жизнь — теория, схожая с теорией Фрейда в том, что ядро личности закладывается в раннем возрасте. Вопреки этой теории, сегодня ученые считают, что функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, по мере того как они приспосабливаются к требованиям среды.
^
Нервная пластичность и значение опыта.
Многие ранние нервные связи нестабильны; некоторые укрепляются и становятся более устойчивыми благодаря частому использованию, тогда как другие регрессируют или исчезают. Таким образом, ответ на вопрос о постоянстве ранних связей сводится к следующему: головной мозг отличается нервной пластичностью, или податливостью, на протяжении всего курса развития (Reiss & Neiderhiser, 2000).
^ Нервная пластичность — это следствие зависимости анатомической дифференциации мозга от его функционирования. Природа обеспечивает базовые процессы, тогда как воспитание обеспечивает опыт, необходимый для отбора наиболее адаптивной сети связей, основанной на их функциональности (Cicchetti & Cannon, 1999). Поистине изумляешься тому, как природа и воспитание действуют сообща, формируя подобные высокоспецифичные, исключительно адаптивные функции центральной нервной системы (ЦНС).
Представьте себе развивающийся мозг как некую прогрессирующую систему, такую, для которой среда играет существенную роль в качестве руководителя ее постоянной динамичной перестройки (Thatcher, 1994). Фактически, внешний опыт теперь признается решающим фактором дифференциации самой ткани мозга. Хотя у природы имеется определенный план формирования человеческого мозга и ЦНС, возможности и ограничения, предлагаемые средой, с самого начала влияют на этот план заметным образом. Таким образом, для объяснения нормального и патологического развития необходима трансактная модель. Поскольку структура головного мозга ребенка остается на удивление податливой в течение месяцев и даже нескольких лет после рождения, происходит трансакция между продолжающимся развитием мозга и внешним опытом; одной природы или воспитания недостаточно, чтобы объяснить всю сложность структур и функций развивающегося мозга.
Разумеется, опыт приходит в самых разных формах и объеме. В качестве опыта значимы детские болезни и питание, а также дурное обращение и не адекватный потребностям ребенка уход. Ранний опыт, связанный с уходом за детьми, играет особенно важную роль в формировании частей головного мозга, отвечающих за эмоции, формирование личности и поведение (Sameroff, 1993). Например, привязанность детей к опекунам может наилучшим образом развить их способность к обучению и преодолению стресса (Е. Waters, Merrick, Treboux, Crowell & Albersheim, 2000), тогда как жестокое обращение и безразличие со стороны родителей могут настроить мозг на непреходящую схватку со стрессом или борьбу за формирование здоровых отношений (D. A. Wolfe, Wekerle, Reitzel-Jaffe & Lefbevre, 1998).
Созревание головного мозга — это организованный, иерархический процесс, который основывается на более ранних процессах, причем структуры мозга перестраиваются и растут на протяжении всей жизни (Plomin & Rutter, 1998). Простейшие области мозга созревают первыми, в течение первых 3 лет жизни; а значит, именно эти отделы мозга, управляющие базовыми сенсорными и моторными навыками, подвергаются значительной перестройке с самого раннего возраста. Кроме того, эти перцептивные центры — наряду с инстинктивными, такими как лимбическая система, — подвергаются сильному влиянию раннего детского опыта и закладывают основу для дальнейшего развития ребенка (Thatcher, 1994). Лобная кора, которая отвечает за планирование и принятие решений, и мозжечок, центр моторных навыков, не трансформируются, пока ребенку не исполнится 5-7 лет. Еще одна серьезная реструктуризация мозга происходит в возрасте 9-11 лет. Таким образом, очевидно, что мозг не перестает меняться и после третьего года жизни. В случае некоторых функций каналы, в границах которых осуществляются влияния, в этом возрасте только начинают закрываться, в то время как в других случаях они только-только открываются в это же время (Fox, Calkins & Bell, 1994). Функции нашего мозга обновляются на протяжении всей жизни, а реструктуризация является естественным побочным продуктом созревания.
Понятно, что в ходе этого развития и дифференциации мозга многое может происходить не так, как следует, а это означает изменение формирования или взаимосвязи нейронов. Как правило, нарушения, возникающие в раннем возрасте, генетически связаны с более тяжелыми органическими расстройствами и дефектами ЦНС. Меры предосторожности, такие как должный пренатальный уход, правильное питание матери и отказ от вредных веществ, могут сделать очень многое для уменьшения риска возникновения подобных осложнений и неизлечимых заболеваний.
^
Генетические факторы.
Генетика объясняет, почему вы похожи на своего папу, а если это не так, то почему вы должны быть на него похожи. Тамми, 8 лет
Чтобы понять важность роли генетических влияний и изучить их, нам сначала необходимо понять природу генов, помня о том, что буквально любая черта, присущая ребенку, является следствием взаимодействия средовых и генетических факторов (Rende & Plomin, 1995). Обзор терминологии и функций генетики может помочь нам понять некоторые причины возникновения детских психических патологий.
Уникальный геном каждого человека, состоящий приблизительно из 100 тысяч генов, определяется при зачатии. Гены содержат генетическую информацию, поставляемую каждым родителем, и распределены на 22 парах подобных хромосом и одиночной паре половых хромосом. У мужчин пара половых хромосом состоит из Х- и Y-хромосомы (XY), а у женщин ее составляют две Х-хромосомы (XX).
Генетические факторы были выявлены как причины ряда детских расстройств, обсуждаемых в этой книге. Некоторые генетические влияния проявляются на раннем этапе развития (например, заторможенность в поведении или застенчивость; Nigg, 2000), тогда как другие обнаруживают себя годы спустя (например, депрессивный когнитивный стиль; Garber & Flynn, 1998). Кроме того, результаты генетических влияний отличаются податливостью и чувствительностью к социальной среде (Reiss & Neiderhiser, 2000), а это означает, что позитивные внешние обстоятельства могут помочь ребенку избежать серьезного расстройства, несмотря на генетическую предрасположенность (С. A. Nelson, в периодике).
Однако несмотря на подтверждение роли генетических влияний в формировании детских расстройств и интерес, проявляемый к ним, очень немногие специфические генетические причины были выделены или идентифицированы как основополагающие для возникновения детской психопатологии (Lombroso, Pauls & Leckman, 1994). Следовательно, вместо того чтобы задавать вопрос, вызвано ли специфическое расстройство генетической конституцией или влияниями среды, мы должны поставить другой вопрос: в какой степени данное поведение обусловлено вариациями в генетических характеристиках, вариациями внутри среды и взаимодействием этих факторов? Разумеется, понимание природы генов необходимо для поиска ответа на этот вопрос.
^ Природа генов. В сущности, ген — это участок ДНК, и сам по себе он не продуцирует ни поведение, ни эмоцию, ни даже мимолетную мысль. На самом деле он производит белок. Хотя эти белки жизненно необходимы для работы мозга, они очень редко вызывают определенное поведение. Вместо этого они продуцируют определенные
тенденции реакций на среду (Sapolsky, 1997). У каждого из нас могут быть различные генетические недостатки, тенденции и предрасположенности, но конечные результаты наличия этих индивидуальных особенностей редко бывают неизбежными (Fox et al., 1994). Из всего этого вытекает простой, но важный вывод: ложное представление, что гены определяют поведение, должно быть заменено более точным утверждением того, что гены влияют на него.
^ Поведенческая генетика. Открытия в поведенческой генетике происходят с феноменальной частотой: обнаружены ген ожирения, который влияет на регуляцию веса, ген энуреза, который влияет на выделение гормона, связанного с работой мочевого пузыря, и многие другие. Куда эти открытия ведут исследования в области детской патопсихологии? Анализ описанных нами взаимодействующих влияний является очень непростой задачей
поведенческой генетики, которая изучает возможные связи между генетической предрасположенностью и наблюдаемым поведением. Генетики, занимающиеся этой проблемой, часто начинают свои исследования с изучения семейных совокупностей. Они находят неслучайную группу расстройств или характеристик внутри одной семьи и сравнивают эти результаты со случайным распределением расстройств и характеристик в общей совокупности (Cleveland, Weibe, van den Oord & Rowe, 2000). Например, у родителей детей с тревожным расстройством или тревогой разлучения, как правило, в детские годы тревожные состояния возникали чаще по отношению к нормативному уровню распространения этого расстройства (Last, Hersen, Kazdin, Francis & Grubb, 1987).
Исследования семейных совокупностей не учитывают, однако, средовых переменных, которые также влияют на конечный результат. К примеру, ребенок может быть тревожным из-за неадекватных методов воспитания, а вовсе не из-за генетических факторов. Чтобы сделать научную работу более убедительной, после предварительного изучения семейных совокупностей ученые проводят исследования близнецов с целью уточнения роли и анализа влияния генетических факторов на поведение (Rutter, 2000). Исследования близнецов могут проводиться как на однояйцевых, или монозиготных (MZ), близнецах, которые имеют одинаковый набор генов, так и на двуяйцевых, или дизиготных (DZ), близнецах, у которых совпадает примерно половина генов (как это бывает у всех ближайших родственников). Важнейший научный вопрос, возникающий перед исследователями, таков: присущи ли однояйцевым близнецам общие черты — скажем, трудности в обучении чтению, — чаще, чем двуяйцевым. Изучение близнецов обеспечивает действенную исследовательскую стратегию в изучении роли генетических влияний как в психических, так и в непсихических расстройствах, хотя и эта стратегия также несовершенна. Например, общая среда представляет собой потенциальную постороннюю (вмешивающуюся) переменную в любом исследовании близнецов, если только близнецы не воспитываются порознь (Deutsch & Kinsbourne, 1990).
Одним словом, правильно говорить, что на значительную часть нашего развития, включающего в себя формирование поведения, личности и даже интеллекта влияет множество генов. Однако никакие индивидуальные гены не могут обусловить возникновение серьезных психических расстройств, обсуждаемых нами. Хотя специфические гены иногда связаны с определенными психическими расстройствами, выводы поведенческой генетики таковы: генетические факторы, провоцирующие возникновение психических расстройств складываются из множества генов, вклад каждого из которых относительно незначителен (Rende & Plomin, 1995).
^
Нейробиологические факторы.
Изучение детской патопсихологии требует определенного знакомства со структурами головного мозга, изображенными на рис. 2.4. В этом разделе дан обзор основных структур, которые упоминаются позже в связи со специфическими расстройствами. Познакомившись в целом с различными областями и функциями мозга, вы овладеете базовым лексиконом, необходимым для понимания замечательных открытий, совершаемых учеными в наше время.
Рис. 2.4.
Структуры головного мозга (Barlow & Durand, 1995).
Структура и функции головного мозга. Головной мозг часто разделяют на
ствол мозга и
конечный мозг (теленцефалон) по причине уникальности их функций. Ствол мозга, расположенный в его основании, осуществляет большинство автономных функций, необходимых для поддержания жизни. Самая нижняя часть ствола мозга, называемая
задним мозгом, включает в себя
продолговатый мозг, мост и
мозжечок. Задний мозг обеспечивает крайне важную регуляцию автономной деятельности, такой как дыхание, сердцебиение и пищеварение, а мозжечок контролирует моторную координацию. Ствол мозга также содержит
средний мозг, который согласует движение с сенсорной информацией. В среднем мозге находится ретикулярная активирующая формация (РАФ), которая участвует в процессах возбуждения и напряжения.
В самой верхней части ствола, непосредственно под конечным мозгом, расположен
промежуточный мозг (диэнцефалон). В нем находятся таламус и гипоталамус, каждый из которых играет важнейшую роль в регуляции поведения и эмоций. Промежуточный мозг функционирует прежде всего как передаточная станция между конечным мозгом и остальными нижними областями ствола мозга.
Далее следует конечный мозг, который эволюционировал у людей в орган, выполняющий высокоспециализированные функции. В основании конечного мозга находится область, известная как
лимбическая, или пограничная,
система. Она содержит ряд структур, таких как
гиппокамп, поясная извилина, перегородка и
миндалина, которые предположительно вызывают психопатологию. Эти важные структуры отвечают за эмоциональный опыт и проявления и играют значительную роль в научении и управлении импульсами. Лимбическая система также отвечает за базовые побуждения: половое влечение, агрессию, голод и жажду.
Также в основании конечного мозга находится
базальная ганглия, которая включает в себя
хвостатое ядро. Исследователи обнаружили, что эта область контролирует моторику, вследствие чего она связана с ADHD (см. главу 5 «Гиперкенетическое расстройство и дефицит внимания») и другими расстройствами, влияющими на моторное поведение, такими как тик и тремор. Базальная ганглия также имеет отношение к обсессивно-компульсивному расстройству (см. главу 7 «Тревожные расстройства»).
Кора больших полушарий, наибольшая часть конечного мозга, наделяет нас качествами, свойственными только человеку: благодаря ей мы можем строить планы, рассуждать и творить. Кора разделена на два полушария, которые внешне очень похожи, но имеют уникальные функции. Левое полушарие (которое обычно доминирует у праворуких людей) играет главную роль в вербальных и других когнитивных процессах. Правое полушарие (которое обычно доминирует у леворуких) лучше справляется с социальным восприятием и творческой деятельностью. (Вот почему только левшей можно считать правыми, в прямом значении этого слова, в своих умозаключениях.) Исследователи полагают, что каждое полушарие может играть разные роли в определенных психических расстройствах, таких как расстройства коммуникации и научения.
С наступлением периода полового созревания головной мозг формирует новые клетки мозга и нервные связи, а затем начинает еще раз реорганизовываться и согласовывать деятельность всех своих составляющих (P. M. Thompson et al., 2000). Этот новый рост и изменения приводят к дальнейшему созреванию долей, или областей, мозга. На рис. 2.5 изображены
височные, теменные и
лобные доли головного мозга, а также обозначены их основные функции. В последующих главах, посвященных расстройствам, лобные доли фигурируют чаще других отделов мозга и поэтому заслуживают особого внимания.
Лобные доли выполняют функции, лежащие в основе значительной части процессов мышления, логических способностей и механизмов запоминания. Эти функции позволяют нам осмыслять социальные отношения и традиции, а также контактировать с миром и окружающими нас людьми, вследствие чего учет этих функций столь важен для понимания детской патопсихологии. К счастью, все эти функции продолжают развиваться в поздней юности и ранней зрелости, следовательно, наш мозг в годы юности значительно отличается от того мозга, с которым мы живем в период зрелости.
^ Лобные доли: самоконтроль, суждение, эмоциональная регуляция; перестраиваются в период юности.
Мозолистое тело: интеллект, сознание и самосознание; достигает полной зрелости после 20 лет.
^ Височные доли: эмоциональная зрелость; продолжают развиваться после 16 лет.
Теменные доли: объединяют слуховые, визуальные и тактильные сигналы; достигают зрелости к 16 годам.
Рис. 2.5. Доли головного мозга и их функции.
Заметим, что эти важнейшие области мозга осуществляют свои функции согласованно, что позволяет целому становиться намного большим, чем сумма частей. Интегративная же деятельность мозга требует помощи со стороны важных регуляторных систем и нейротрансмиттеров.
^ Эндокринная система. Эндокринная система — это важная регуляторная система, которая связана со специфическими психическими расстройствами, такими как тревожное расстройство и расстройство настроения как у детей, так и у взрослых. Существует несколько эндокринных желез, каждая из которых вырабатывает определенный гормон и выделяет его в кровяной поток.
Надпочечниковые железы (расположенные, как нетрудно догадаться, над почками) широко известны, поскольку они вырабатывают
эпинефрин (также называемый адреналином) в стрессовой ситуации. Эпинефрин питает нас энергией и готовит организм к возможной опасности или преодолению трудностей.
Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин, который необходим для адекватного энергетического метаболизма и роста, и имеет отношение к определенным расстройствам аппетита у детей и подростков (см. главу 13 «Расстройства питания и родственные заболевания»). Наконец,
гипофиз, находящийся глубоко внутри мозга, согласует регуляторные функции организма, вырабатывая множество регулирующих гормонов, в том числе эстроген и тестостерон. Поскольку эндокринная система тесно связана с иммунной, защищающей нас от болезней и многих других биологических опасностей, неудивительно, что она замешана в формировании множества расстройств, в частности расстройств, связанных с физическим здоровьем и стрессом (см. главу 12 «Расстройства, связанные со здоровьем»).
Одна из функциональных цепочек мозга, имеющая отношение к некоторым психическим расстройствам, включает в себя гипоталамус и эндокринную систему. Гипоталамус передает команды, которые он получает от гормонов, выделяемых гипофизом и от других гормонов, например, от тех, которые регулируют чувство голода и жажды. Гипофиз, в свою очередь, стимулирует надпочечниковые железы, заставляя их вырабатывать эпинефрин, приводящий нас в состояние возбуждения. Надпочечники также продуцируют гормон стресса, называемый
кортизолом. Контролирующий центр гипоталамуса, вместе с гипофизом и надпочечниками, которые вырабатывают кортизол, образуют регуляторную систему мозга, называемую
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) осью. Во врезке 2.2 объясняется, каким образом эта ось связана с несколькими психическими расстройствами, особенно с имеющими отношение к реакции на стресс и способности управлять эмоциями (например, с тревожными расстройствами, расстройствами настроения и депрессией).
Врезка 2.2Ось ГГН и регуляция стресса Ось ГГН является центральным компонентом нейроэндокринной реакции мозга на стресс. Гипоталамус в процессе стимуляции выделяет рилизинг-гормон кортикотропин (corticotropin-releasing hormone, CRH), который, в свою очередь, заставляет гипофиз выделять в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ) (adrenocorticotropic hormone, АСТН). Затем АКТГ побуждает надпочечниковые железы продуцировать кортизол, хорошо известный гормон стресса, который возбуждает организм, помогая ему справиться с трудной ситуацией. Эта система, подобно многим другим, действует по принципу петли обратной связи: кортизол модулирует стрессовую реакцию, воздействуя на гипоталамус, который блокирует выделение кортикотропина (Sternberg & Gold, 1997). Исследователи обнаруживают, что эта петля обратной связи, регулирующая уровень возбуждения и тревоги, может быть нарушена или повреждена различными травматическими и подобными непредсказуемыми событиями, такими как физическое и сексуальное насилие. Эти события могут зафиксировать психику ребенка или подростка в состоянии страха или настороженности, которое длительное время продолжает оказывать патогенное влияние (DeBellis, Burke, Trickett & Putnam, 1996; Van der Kolk & Fisler, 1994).
Рис. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось
Нейротрансмиттеры. Нейротрансмиттеры — это своего рода биохимические потоки в головном мозге. Эти потоки строго организуются и образуют значимые связи, обслуживающие более сложные функции, например, мышление и чувствование. Нейроны, которые более восприимчивы к какому-то одному виду нейротрансмиттеров, например, к серотонину, обычно группируются вместе и формируют проводящие пути, идущие от одной части мозга к другой и называемые
контурами мозга (R. R. Dean, Kelsey, Heller & Ciaranello, 1993). В мозге действуют десятки тысяч подобных контуров. В последние годы связующие пути и функции контуров выявляются так очевидно, что еще десять лет назад об этом нельзя было и мечтать.
Контуры мозга и нейротрансмиттеры связывают с конкретными психическими расстройствами. Кроме того, они указывают на возможные средства лечения, так как психоактивные лекарства либо увеличивают, либо уменьшают поток различных нейротрансмиттеров. Однако подобно вышеуказанному влиянию генетики, изменения в активности нейротрансмиттеров могут лишь
увеличить или
уменьшить предрасположенность людей к появлению того или иного поведения в определенных ситуациях, но сами они не являются непосредственной причиной каких-либо форм поведения. Таблица 2.1 сводит воедино четыре системы нейротрансмиттеров, наиболее часто упоминаемые в связи с психическими расстройствами, и является полезным подспорьем при обсуждении этиологии в последующих главах.
^
Таблица 2.1. Основные нейротрансмиттеры и их сопутствующая роль в психопатологии Нейротрансмиттер
Обычная функция
Роль в психопатологии
Серотонин
Играет роль в обработке информации и моторной координации (Spoont, 1992)
Блокирует стремление детей к исследованию своего окружения
Проблемы регуляции, такие как расстройства аппетита и сна
Регулирует ряд важнейших функций, таких как прием пищи, сон и проявление гнева
Обсессивно-компульсивное расстройство
Шизофрения и расстройства настроения
Бензодиазепин-GABA
Снижает возбуждение и интенсивность эмоциональных реакций, таких как гнев, враждебность и агрессия.
Связан с чувствами тревоги и дискомфорта
Тревожное расстройство
Норэпинефрин
Облегчает или контролирует реакции в чрезвычайных и тревожных ситуациях (Gray, 1985).
Играет роль в эмоциональной и поведенческой регуляции
Прямо не влияет на специфические расстройства (как правило, регулирует или модулирует поведенческие тенденции)
Допамин
Может действовать как
переключатель, который включает различные контуры мозга, позволяя другим нейротрансмиттерам блокировать или облегчать определенные эмоциональные или поведенческие проявления (Spoont, 1992)
Участвует в деятельности, связанной с исследованием, экстраверсией и стремлением к удовлетворению (Depue, Luciana, Arbisi, Collins & Leon, 1994)
Шизофрения.
Расстройства настроения.
Расстройство дефицита внимания/гиперактивности (ADHD)
^
Итоги раздела.
— Функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, в связи с чем мы говорим о нервной пластичности. Изменения эти происходят по мере того, как различные функции приспосабливаются к требованиям среды.
— Результаты генетических влияний зависят от среды. Генетическое наследие влияет на поведение, эмоции и мышление, но чтобы это влияние проявилось, необходимы соответствующие внешние условия.
— Чтобы понять сущность нейробиологических влияний на патологическое поведение детей, нам необходимы знания о структурах мозга, эндокринной системе и нейротрансмиттерах, которые выполняют свои функции в соответствии с четкой системой.
^
Взгляд с точки зрения психологии.
Каждая из основных точек зрения, описанных в этом разделе, значима для объяснения развития психопатологии. Однако при этом каждая имеет определенные недостатки и может быть применима к конкретным расстройствам и ситуациям в неодинаковой степени. Опять же не следует забывать, что патологическое поведение является следствием трансакций между средовыми и внутриличностными влияниями. Характеристики, наследуемые ребенком вместе с опытом и влияниями среды делают его таким, каким мы его видим. Кроме того, некоторые модели поведения, кажущиеся неадекватными и беспричинными, такие как пугливость или настороженность, могут стать совершенно понятыми, если рассматривать их в контексте среды ребенка, например, в связи с жестокостью родителей или насилием в школе.
Мы начнем рассмотрение психологических основ патологического поведения с освещения роли эмоций в формировании у младенца способности к адаптации в новом окружении. Для младенца, который обладает очень ограниченными средствами выражения собственных чувств и интерпретации множества новых событий, эмоции становятся первичным фильтром, обеспечивающим организацию огромного потока новой информации и избежание потенциальных опасностей. Аналогичным образом, ранние отношения с одним или более опекунами закладывают структуру этих эмоциональных реакций и управляют ими. По мере развития ребенка когнитивные процессы и обретение субъективных ценностей все больше помогают ему в осмыслении мира и реорганизации более ранних функций, оказавшихся ненужными или даже неадаптивными в процессе развития. Поводом для подобной реорганизации может послужить необходимость развития речи, взаимоотношений со сверстниками и других навыков. Как и в случае развития мозга, нарушения могут возникнуть в любой точке этого континуума эмоционального и когнитивного развития в результате взаимодействия ребенка и среды.
Эмоциональные влияния. Эмоции и эмоциональная экспрессия — это основные элементы психического опыта человека. С самого рождения они являются основной особенностью активности и регуляции младенца (Sroufe, 1997). На протяжении всей нашей жизни эмоциональные отклики способствуют естественной реакции «борьбы или бегства» — предупреждая нас об опасности и помогая ее избежать. С эволюционной точки зрения, эмоции придают особую ценность событиям и повышают вероятность определенных действий. То есть эмоции указывают нам, па что обратить внимание и что проигнорировать, к чему приблизиться и чего избежать. Указывая на эту важную функцию, осуществляемую с помощью активных, стресс-регулирующих гормонов, таких как кортизол, мы утверждаем, что эмоции весьма важны для осуществления процесса здоровой адаптации.
Интерес к эмоциональным процессам и их связи с патологическим поведением ребенка значительно вырос в последние годы (Lemerise & Arsenio, 2000). Эмоциональный опыт, экспрессия и способность детей к эмоциональной регуляции влияют на качество их социальных интеракций и отношений и потому закладывают основу раннего развития личности. Исследователи обнаруживают множество данных, касающихся значения эмоций в жизни детей. Например, известно, что с самого раннего возраста дети учатся, опираясь на эмоциональную экспрессию окружающих (Bretherton, 1995). Эмоции, такие как младенческая боязнь высоты или незнакомцев, выполняют значимую роль в адаптации. Они не только служат важными внутренними системами слежения и руководства, предназначенными для оценки положительности или отрицательности событий, но также обеспечивают мотивацию деятельности (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).
Дети прекрасно умеют улавливать эмоциональные сигналы, исходящие от окружающих, что помогает им интерпретировать собственные эмоции и управлять ими. В течение первого года жизни они узнают о важной роли, которую играют эмоции в процессах коммуникации и саморегуляции, а ко второму году они уже способны связывать эмоциональную экспрессию с определенной причиной. Особый интерес для детской патопсихологии представляют данные, свидетельствующие, что дети следят за эмоциональной экспрессией родителей, и эти наблюдения обеспечивают их информацией, необходимой для осмысления происходящего. У маленьких детей эмоции являются основой коммуникации, и именно с их помощью они исследуют окружающий мир все более самостоятельно (LaFreniere, 1999).
Эмоциональная реактивность и регуляция. Мы можем разделить эмоциональные процессы в соответствии с двумя параметрами: эмоциональной реактивностью и эмоциональной регуляцией. Эмоциональная реактивность относится к индивидуальным различиям в границах и интенсивности выражения эмоций, которые обусловливают уровень переживания дистресса индивидом и его сенситивность к среде. Эмоциональная регуляция связана с увеличением, сохранением или торможением эмоционального возбуждения — действиями, обычно подчиненными конкретной цели (Rubin, Coplan, Fox & Calkins, 1995). К примеру, Джейк испытывал определенные чувства по отношению к определенным учебным заданиям, расстраивался и не мог сосредоточиться. Эта эмоциональная реакция, в свою очередь, может вести к нарушению эмоциональной регуляции, в результате чего Джейк будет временами неуравновешенным и трудноуправляемым. Опять, как мы видим, налицо трансактный процесс: эмоциональные реакции вызывают потребность в регуляции, которая, в свою очередь, влияет на последующие эмоциональные проявления.
Можно также провести грань между проблемами
регуляции и
дисрегуляцией. Проблемы регуляции связаны со слабостью управляющих эмоциями структур или их отсутствием (пример: неспособность Джейка сосредоточиться на задании). Дисрегуляция означает, что подобные структуры функционируют неадекватно (Cicchetti, Ackerman & Izard, 1995). В качестве примера можно привести страх ребенка, не вызванный никакими объективными причинами.
Способности детей к эмоциональной регуляции, часто проявляющиеся в эмоциональной реактивности и степени экспрессии, являются важными характеристиками как нормального, так и патологического развития. Эмоции, как уже было отмечено, помогают маленьким детям лучше узнавать себя и окружающих. Наблюдая свои и чужие эмоциональные проявления, ребенок учится идентифицировать и отслеживать собственные чувства и поведенческие реакции. Отношения между ребенком и опекуном играют важнейшую роль в этом процессе, ибо они создают базовые условия для того, чтобы дети проявляли эмоции, получали не травмирующие психику наставления и не выходили за определенные рамки. Авторитетными можно назвать таких родителей, которые устанавливают для ребенка границы, сенситивные к индивидуальному развитию и потребностям и одновременно заставляющие учиться управлению эмоциями (Maccoby & Martin, 1983). По причине важности отношений ребенок—опекун в эмоциональном развитии, мы будем вспоминать о них снова и снова при обсуждении различных детских расстройств.
Некоторые формы эмоциональной дисрегуляции могут быть адаптивными в определенной среде или в определенное время, но неадаптивными в других условиях. К примеру, дети, подвергшиеся эмоциональному и сексуальному насилию, могут почти не проявлять эмоций, что называется оцепенением и является симптомом посттравматического расстройства, которое призвано защитить ребенка от сильнейших переживаний и травмы (см. главу 14 «Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы»). Если впоследств
